Devenir médecin : un modèle euroglobalisé

Comment les médecins sont-ils formés dans les universités ouest-africaines ? Quels rôles sont-ils entrainés à apprendre et quelles conceptions de leur métier sont-ils conduits à intérioriser ? Comment ces apprentissages façonnent-ils les savoir-faire et les savoir-être déployés dans les relations de soin ? Comment en outre, accommodent-ils ce qu’ils apprennent à devenir en fonction des conditions économiques qui contraignent les soins, des référents culturels qui ont irrigué leur socialisation durant l’enfance, des traditions de soin qui perdurent parfois dans leur environnement familial et qui cohabitent avec les savoirs biomédicaux ? Ces questions traversent mes recherches sur le travail médical tel qu’il se construit dans ses multiples réalités dans des sociétés ouest-africaines francophones. En la matière, la sociologie en particulier américaine a étudié de longue date ce temps central des apprentissages académiques formels que suivent les étudiants en médecine ainsi que les socialisations professionnelles qui les prolongent lors des premiers stages pratiques en contexte(s). Leur dimension structurante s’exprime dans la fabrique des identités et plus largement dans l’émergence de cultures professionnelles (Merton 1957 ; Hughes 1958 ; Freidson 1984 [1970]) menant à l’acquisition de savoirs partagés sur les objets du travail, au centre desquels se trouve le corps (Good 1998). Cette dimension se manifeste également par l’émergence de cadres d’identification subjective façonnés par l’apprentissage de comportements et l’expression de valeurs communes, conduisant les médecins à investir leur profession sous des modalités largement partagées, sans pour autant ignorer les trajectoires hétérogènes. Comme le souligne Isabelle Baszanger, les apprentissages fournissent un socle sur lequel « une profession trace ses propres frontières et détermine son identité » (1981 : 223). S’y intéresser permet de « s’interroger sur les moyens employés par un groupe professionnel pour tenter d’obtenir de [ses nouveaux membres] qu’ils soient conformes au modèle proposé et partagé par la profession » (1981 : 223). Il convient néanmoins de considérer les formes d’appropriations de ce modèle, en tenant compte du rôle actif des sujets à qui s’adresse cette socialisation.

Dans le cadre de la production d’un récit de vie avec le docteur K. [1], pédiatre de 42 ans en activité dans un centre hospitalier de Koudougou, une ville secondaire du Burkina Faso [2], je la questionnai sur son apprentissage du métier au sein de l’université Joseph Ki-Zerbo de Ouagadougou. Sa réponse pointa d’entrée de jeu un paradoxe d’ordre structurel. En effet, les étudiants en médecine futurs praticiens se trouveraient confrontés à l’injonction d’apprendre des savoirs et des savoir-faire sans possibilités d’en faire régulièrement usage dans la pratique, dans ce pays ouest-africain classé parmi les 25 plus pauvres de la planète [3] :

Il faut bien comprendre qu’on nous forme à être des médecins « universels » comme ils disent ; on nous forme pour connaitre ce que tous les médecins connaissent. On apprend à être médecin comme si nous allions travailler en dehors de toute contingence matérielle. Mais ensuite quasiment tous les jours dans le travail, nous nous demandons : « Mais si c’était ailleurs ? Est-ce qu’on aurait pu aller au-delà de ce que nous avons fait ici ? ». On se pose cette question dès qu’on se forme. Si bien que c’est difficile pour nous parce qu’il y a des choses qui restent totalement abstraites à cause de techniques qu’on n’a pas, de gestes qu’on apprend théoriquement à faire mais on n’arrive jamais à les faire dans la pratique parce qu’on n’a pas les équipements qu’il faut. […] il y a des choses que les médecins doivent savoir mais ça reste théorique. Sinon concernant les examens, même ceux qui ne peuvent pas être faits chez nous, on doit savoir que pour telle maladie, il faut demander tel examen et on doit savoir quel doit être le résultat. Même si l’occasion ne se présentera jamais de voir un résultat de cet examen, tu sais qu’il existe et qu’il doit théoriquement être effectué dans telle situation ; par conséquent on apprend la variation possible des résultats. Par exemple […] un examen aussi banal que la procalcitonine, qui permet de savoir rapidement, quand quelqu’un a une infection, si c’est une infection bactérienne ou pas, on en a entendu parler depuis longtemps mais ce n’est que l’an passé que j’ai vu un résultat […] parce qu’une structure privée à Ouagadougou a commencé à réaliser cet examen. Et même la sérologie pour le cytomégalovirus, qui normalement doit être réalisée pour toutes les femmes enceintes, ça ne se fait pas au Burkina. Mais on sait que ça doit se faire. Donc on propose cet examen aux femmes enceintes qui ont les moyens de le faire, on fait le prélèvement et on envoie l’échantillon en Europe. On est toujours dans cette tension entre ce qui devrait être fait, et on nous forme à cela, et ce que nous faisons ensuite ; et c’est à nous de composer avec ça au quotidien. Mais ça, au cours de notre formation on ne nous l’apprend pas. Et pendant l’évaluation théorique, lorsqu’on nous pose une question sur la façon dont un traitement doit être fait théoriquement, c’est ce théorique que tu dois donner dans ta réponse. Puis quand on commence à faire nos premiers stages, on comprend que ce qui se dit dans l’amphithéâtre, c’est valable dans l’amphithéâtre, pas sur le terrain. Et comme ce sont ces mêmes enseignants qu’on retrouve à l’hôpital pour nous encadrer, ils vont dire voilà, dans le cours vous avez vu ça mais ici c’est comme ça. Il y a ce qu’il faut savoir, comme tous les médecins, et puis il y a la réalité. Ça demande des ajustements constants dans notre tête.

Cet extrait est illustratif des décrochages, voire des incompatibilités entre, d’une part, les apprentissages par lesquels, alors étudiante en médecine, le docteur K. assimile des savoirs, des savoir-faire et des savoir-être pour devenir médecin, et d’autre part, ce qu’elle peut mettre en pratique pour remplir le rôle attendu d’elle, dans un pays à ressources limitées. Le canevas de formation académique enseigne ce qu’il faut savoir « comme n’importe quel autre médecin  », avec des contenus d’apprentissage façonnés par la théorie et le modèle abstrait sans prise en compte, à ce stade, des conditions d’application de ce qui est appris pour exercer son métier. Mais quand vient le temps de l’action, lorsque les savoirs se prolongent dans les pratiques, les contraintes essentiellement économiques et conjointement techniques sont soulevées par le docteur K. pour exprimer une situation de rupture entre ce que les sociologues des professions ont théorisé en tant que modèle idéal d’une profession, également qualifié de modèle professionnel théorique (Chapoulie 1973 ; Dubar, Tripier et Boussard 1998) et un modèle plus « pratique » fait d’accommodements multiformes produits en condition d’exercice. L’écart entre ces deux modèles est classiquement au cœur des tensions que vivent les médecins, comme d’autres professionnels dans différents domaines de travail (Olivier de Sardan 2021) pour exercer leur métier et délivrer des soins quels que soient les contextes de la pratique (Freidson 1984 [1970]). Cependant, les paramètres économiques et techniques évoqués dans le récit du docteur K. ne résument pas la complexité du phénomène et surtout de ses interprétations, comme il en sera question dans les analyses qui suivent. Dans la perspective du thème retenu pour ce numéro, l’apprentissage sous tension, cet article s’ancre dans l’expérience relatée et mise en signification par cette pédiatre pour interroger, à partir de ce cas singulier, certaines tensions et discordances qui découlent des formes et des contenus d’apprentissage de la biomédecine et qui s’expriment dans la temporalité de la pratique quotidienne.

Un modèle unique d’apprentissage

La biomédecine est aujourd’hui majoritairement pensée et caractérisée autour d’un ensemble de traits que Margaret Lock et Vinh-Kim Nguyen (2010) nomment un système sociotechnique et historique consolidé depuis la fin du xixe siècle. Ce système met en avant, d’une part, des connaissances scientifiques issues des sciences biologiques, basées sur un corps humain par essence identique dans son fonctionnement et dans les paramètres de ses dysfonctionnements, bien que la notion de variation biologique s’affine avec les progrès technologiques. Il contient d’autre part des manières de connaître, de comprendre, d’objectiver ces corps et les maladies qui s’y déploient, qui produisent des raisonnements et concomitamment des savoir-faire pour remplir des fonctions dont celle, centrale, de soigner. Les apprentissages sont donc fondés sur l’acquisition d’une culture médicale qui n’est pas seulement faite de connaissances scientifiques et techniques mais, plus fondamentalement, d’une conception partagée de la maladie, de la santé, du soin. À la fois processus biographique et identitaire (Hughes 1958), la biomédecine repose enfin sur un cadre institutionnel (Strauss et al. 1986) fait de structures de formation et d’exercice dédiées. Objectivée depuis ces configurations générales, la biomédecine peut être considérée comme un objet convergent pour reprendre Marc Maurice (1989), que les médecins partagent. Issu d’une histoire organisée depuis des sociétés des Nords, documentée dans ses dynamiques scientifiques (Lock et Nguyen 2010), culturelles et ontologiques (Kleinman 1981 ; Delvecchio-Good 1995 ; Mol 2002), sociales et politiques (Arliaud 1987) comme dans ses constructions morales (Fassin et Eideliman 2012), ce système, autrement désigné en modèle biomédical, est celui qui structure les formations des étudiants en médecine dans nombre de sociétés d’Europe mais aussi d’Afrique de l’Ouest. Le Burkina Faso hérite de cette histoire de la biomédecine. Dès lors, les formations délivrées aux étudiants burkinabè [4] intègrent cette conception de la biomédecine et des objets de son travail, dont un corps affranchi de tout facteur culturel, siège de pathologies classifiées sur des bases conceptuelles communes à tous les médecins, appréhendées par des savoirs reproductibles quels que soient les contextes d’exercice. Cette conception d’un corps humain universel est un élément central des apprentissages de la biomédecine et fonde l’évidence selon laquelle tous les étudiants doivent recevoir des contenus de formation soumis à un processus de standardisation. Les connaissances théoriques, le rôle de la technique sont des fondamentaux pour expliquer et corriger les dysfonctionnements du corps. Ils sont enseignés en dehors de toute contingence matérielle, comme le souligne l’extrait de récit en introduction. Là où des spécificités apparaissent, c’est dans le temps dédié à certaines pathologies telles que le paludisme ou la drépanocytose [5] ou dans des accommodements à la marge, comme l’obligation pour les étudiants d’effectuer durant leur internat des stages dans des centres médicaux de zones rurales disposant de peu de moyens techniques.

Au Burkina Faso, le corps enseignant, parfois secondé par des professeurs expatriés, use de modalités d’enseignements calquées sur le modèle français. Les formations sont également en lien avec le système français et européen via les lieux de stage durant la formation initiale générale ou de spécialité, par exemple au CHU de Poitiers pour le docteur K. Sans négliger les singularités dans les positionnements idéologiques de pays africains francophones en matière d’organisation de leur système éducatif (Goudiaby 2014 ; Copans 2019) [6], notons, suivant les réflexions de Marie-France Lange (2003), de Jean-Émile Charlier, Sarah Crochet et Abdou Karim Ndoye (2009), que les enseignements délivrés plus largement dans les universités ouest-africaines proposent en majorité des modalités de formations proches de celles de pays européens. Celles-ci sont censées ouvrir vers la modernité, une orientation critiquée par les courants des études postcoloniales attentifs à décentrer les modèles et à pluraliser les références (Mbembe 2000), mais sans réels effets sur les manières de former et les contenus des formations [7]. Le système de diplomation européen Licence-Master-Doctorat (LMD) a d’ailleurs été adopté à l’échelle de toute l’Afrique francophone (Eyébiyi 2011). Le processus de standardisation est en outre accentué par la recherche, pour certaines facultés, de normes d’accréditation telles que celles délivrées par la Fédération mondiale pour l’éducation médicale (WFME) [8], visant à harmoniser la qualité des formations entre pays des Nords et des Suds suivant un référentiel international.

Dès lors une volonté de continuité s’affiche, en particulier entre pays européens et africains, ce qu’évoque le docteur K. au travers de son expression « médecin universel ». Les transmissions génératives qui irriguent les apprentissages sont ici horizontales et transnationales. Elles incorporent une hiérarchie, historiquement instituée, entre des savoirs et des systèmes de connaissances : les savoirs biomédicaux sont perçus dans leur caractère objectif et de ʺvéritéʺ qui n’en admet pas d’autres dans le cadre du soin (Agrawal 2002 ; Lock et Nguyen 2010). Il s’instaure dès lors une rupture dans la transmission de la valeur attribuée aux savoirs vernaculaires et aux nosologies populaires s’agissant des conceptions du corps (Bonnet 1988 ; Roger-Petitjean 1996), des maladies et de leur origine (Desclaux 1996), en matière de soins (Bonnet 2007). Ces savoirs et ces nosologies constituent des systèmes de référents mis en œuvre autour du traitement ordinaire d’affections (Augé 1975 ; Fassin 1992). Dans le cadre de l’apprentissage du métier de médecin, ces référents n’ont pas leur place dans le corpus de connaissances qu’il convient d’acquérir et auquel il est nécessaire d’adhérer. C’est ce qu’exprime le docteur K., illustrant une dichotomie mise en avant par l’anthropologie, entre savoir d’une part, et croire d’autre part :

Moi aussi je croyais à beaucoup de choses étant jeune mais ça a disparu avec ma formation. […] Par exemple chez nous il y a certaines maladies dont on dit qu’elles sont dues à des génies, comme l’épilepsie. […] Il y a toujours quelqu’un ou un mauvais esprit qui va être responsable. Le fait d’avoir fait la médecine m’a permis d’avoir une autre représentation de la chose ; ça me permet de changer mon rapport à la maladie parce que je comprends mieux. Je ne me contente plus de croire sans base scientifique, simplement parce que j’ai vu faire.

Cette rupture entre un avant et un après formation a fait l’objet d’analyses qui ont marqué la sociologie des professions dès les années 1950. Everett Hughes, dans un article publié en 1955 et repris dans Men and their work (1958), a théorisé ce processus de la formation (training) au travers de séquences d’éducation médicale conçues à la fois en tant qu’apprentissage, initiation et conversion. Il expose une progression durant laquelle les étudiants en médecine apprennent, entre autres, à « voir » et « savoir » le corps en désapprenant par rapport à ce qu’ils savaient avant. Ce faisant, un double processus s’instaure : un premier, d’éducation du regard pour apprendre, un second, d’éducation de la pensée pour distinguer une connaissance d’une croyance. Central dans l’initiation à la culture médicale, ce phénomène conduit les étudiants à incorporer des conceptions des objets du travail mais aussi à intérioriser le rôle attendu d’eux. Le docteur K. l’exprime en ces termes :

Nous, médecins, nous travaillons à améliorer une situation que d’autres aggravent de l’autre côté. Pendant que nous soignons, les malades vont parfois faire leurs démarches pour contrecarrer ce qui est censé être la cause de la maladie de leur enfant. Ça pose un sérieux problème parce que tu ne peux pas les convaincre du contraire.

On note chez cette pédiatre une pleine adhésion à l’autorité des savoirs biomédicaux, comme la majorité des médecins précédemment rencontrés dans ce pays (Gobatto 1999). Cela n’exclut pas, dans certaines circonstances, les cohabitations avec des conceptions plus « traditionnelles » de l’origine de dysfonctionnements. Ceci concerne en particulier la sorcellerie. Au fil de son récit, le docteur K. relate à ce propos quelques épisodes qui l’ont troublée, par exemple face à une accumulation de faits soudainement inexplicables : impossibilité d’allumer l’ordinateur pour délivrer un certificat médical à un lycéen ayant dû quitter la salle où se déroulait une épreuve du baccalauréat, pris par de terribles migraines « comme si quelqu’un lui traversait la tête avec des clous ». Une fois le certificat établi sur l’ordinateur d’un collègue afin que le jeune garçon soit autorisé à reprendre cette épreuve, l’imprimante tombe en panne, puis la voiture empruntée pour se rendre dans une imprimerie s’arrête à son tour brutalement sur la chaussée, tous ces problèmes rentrant dans l’ordre à la fin de la journée. Selon l’interprétation du docteur K., ces événements venant soudainement perturber son travail font que « tu es amenée à te poser des questions : quelqu’un devait vouloir le faire échouer au baccalauréat ». De tels événements, poursuit-elle, « influencent chacun de nous parce que nous sommes dans un milieu où il y a tellement de gens qui y croient, et tellement de gens qui ont des pouvoirs de nuisance que même si tu n’y crois pas, tu es obligée d’en tenir compte ». De telles circonstances, convoquant des registres interprétatifs locaux, traversent le récit de cette pédiatre, qui ne représente pas un cas isolé. Cependant, le retour vers la rationalité biomédicale reste une routine mentale incorporée. De sorte que lorsqu’elle est au bout de ses possibilités diagnostiques ou thérapeutiques, le manque de ressources techniques et financières est systématiquement mis en avant comme schéma explicatif, comme elle l’expose au travers de ce cas :

Une fois je suis allée faire ma garde et la collègue que je devais remplacer m’a passé un nouveau-né. De prime abord, je me suis demandé pourquoi il était hospitalisé. Tout était normal. Elle m’explique qu’elle avait gardé l’enfant à cause des antécédents de la mère. Cet enfant était le cinquième que la mère mettait au monde et les quatre autres étaient tous morts le troisième jour après leur naissance avec de grosses difficultés respiratoires. […] Donc pour cette grossesse, le gynécologue qui les a suivis avait fait le maximum d’examens au niveau du couple, certains ont même été envoyés en Europe. L’accouchement s’est bien déroulé ; huit heures après la naissance de l’enfant, il commence à avoir des difficultés à respirer. On l’a mis sous oxygène […] et on l’a surveillé comme le lait sur le feu jusqu’au matin. Le lendemain son état se dégradait encore alors que tous les examens étaient normaux. Et le troisième jour l’enfant est décédé. Ça a été la même chose que les autres : problèmes respiratoires jusqu’à mourir. Mon premier réflexe a été de demander dans quel état était la mère. On m’a répondu qu’elle n’avait pas du tout pleuré, qu’elle avait déjà fait le deuil de son enfant depuis le jour où elle avait fait l’échographie et qu’on lui avait donné le sexe de l’enfant. C’était un garçon, comme les quatre premiers. Donc elle s’était dit que ça allait se terminer comme pour les autres. Il paraît que ce jour-là elle a énormément pleuré. Et les dames qui étaient dans la même salle que le nouveau-né et sa maman m’ont alors expliqué qu’il n’y avait rien à faire parce qu’il s’agissait du même enfant qui partait et revenait chaque fois, simplement pour fatiguer la maman. C’était comme ça qu’elles expliquaient les décès répétés des enfants dans une famille… Moi, je suis convaincue que le problème était métabolique. Il devait y avoir un enzyme ou une substance que l’enfant n’arrivait pas à fabriquer. Quand il est dans le ventre de sa mère, elle arrive à lui procurer la substance en question mais quand l’enfant sort, son corps n’arrive pas à fabriquer cette substance, sans doute essentielle et sans laquelle il ne peut pas vivre. Mais comme on n’a pas fait d’autopsie, on est obligé de rester avec des hypothèses.

Cette situation permet de mettre en exergue les transactions internes auxquelles le docteur K. est soumise, reliant les conceptions du monde et les savoirs avec lesquels elle s’est construite dans son environnement socioculturel durant son enfance et son adolescence, et des dispositions aujourd’hui « naturellement » critiques envers ces savoirs lorsqu’ils interfèrent avec sa pratique. Un élément de compréhension concerne précisément sa prime socialisation : son enfance s’est déroulée dans un contexte où l’éducation scolaire a occupé une place doublement structurante dans sa trajectoire. Élevée auprès d’une mère cultivatrice de maïs et d’arachide, et d’un père travaillant comme cuisinier au service d’une famille française d’instituteurs établie en Côte d’Ivoire, la proximité avec cette famille d’instituteurs l’a conduite à s’imprégner de leur ethos, parlant par exemple le français plus rapidement que le Bobo, la langue de ses parents. Mais le rapport que ses parents, plus spécifiquement son père, entretenaient à l’éducation « moderne » comme moteur pour « sortir de sa condition sociale » constitue également un facteur clé dans la manière dont la scolarisation a été investie par les enfants de la famille. Tout l’effort paternel et maternel s’est porté vers l’offre des meilleures conditions de scolarisation pour leurs filles et leur fils, envoyés dès la section primaire suivre leur scolarité au Burkina Faso où l’enseignement était jugé de meilleure qualité que celui de la Côte d’Ivoire. De sorte que dans une double dynamique de transmission extra et intrafamiliale, l’école s’est imposée comme une chance pour améliorer ses conditions de vie et comme un devoir eu égard aux sacrifices consentis par les parents, non sans effet sur les relations au sein de la famille élargie :

Le taux de réussite des filles à l’école de notre village était très faible. J’ai été la première à avoir vécu au village, à avoir fait mon école primaire dans le village et à avoir eu le baccalauréat. C’était d’ailleurs tellement faible que la population avait en tête qu’il n’y avait aucun intérêt à scolariser une fille. Au sein de la famille, les cousins de notre père ne comprenaient pas qu’il nous scolarise. Ils le traitaient de méchant homme qui scolarisait ses filles pour éviter de donner de l’argent pour aider sa famille. Face à ça, le papa est toujours resté catégorique. Il disait que lui n’avait pas eu la chance d’aller à l’école donc aucun de ses enfants ne resterait à la maison. Celui ou celle qui ne réussirait pas, ce ne serait pas de sa faute : lui, il aura fait son travail. Je crois que ça a été le principal moteur de notre réussite à l’école. Parce que chaque fois, notre maman qui ne savait ni lire ni écrire nous disait : il ne faut pas décevoir votre père parce qu’il a affronté toute sa famille pour vous scolariser. Ça nous a conditionnés. Il faut dire aussi que quand nous regardions nos conditions de vie, nous nous disions qu’il fallait que ça change. Pour que ça change, il fallait avoir une trajectoire différente de celle des parents. Et la seule garantie qui s’offrait à nous, c’était l’école.

Cette histoire familiale telle que relatée et mise en signification a posteriori éclaire les dispositions avec lesquelles le docteur K. a vécu son parcours jusqu’à l’Université. On peut faire l’hypothèse que cette histoire familiale l’a conduite à adhérer au projet de ses parents, à intérioriser la valeur des apprentissages scolaires en opérant, à différents temps de sa trajectoire, une sélection en faveur des connaissances dispensées dans les institutions éducatives (en parlant le français plutôt que le Bobo, en s’attachant à être première de la classe, à ne pas dévier de sa trajectoire scolaire). Mais on peut aussi percevoir comment cette enfance se réfracte aujourd’hui dans des attitudes et des savoir-être professionnels, à partir du sens que lui octroie la narratrice. En effet dans le quotidien au travail, cette histoire se réactive pour soutenir des certitudes en matière de savoirs auxquels accorder du crédit. Cette (re)lecture du passé propre au récit de vie et à sa charge subjective (Marc 1985), rapportée au sentiment d’adaptation nécessaire au « monde vécu du travail » (Hughes 1958), a sans doute conduit à gommer, chez le docteur K., l’angoissante question de la manière dont les savoirs pré-acquis interagissent avec les nouveaux (Wendland 2010, 2012 ; Wamba 2013).

Pourtant, dans les pays tels que le Burkina Faso, la biomédecine et ses savoirs cohabitent quotidiennement avec d’autres traditions de soins, d’autres savoirs mobilisés par les familles sur le corps et les maladies. Les soins sont par ailleurs délivrés dans des structures de santé peu dotées en moyens pour fonctionner, à l’exception de certaines structures privées ; parfois, il n’y a même pas un stéthoscope à disposition, raconte le docteur K. Les coûts des prises en charge sont très élevés pour les familles qui ne peuvent bénéficier d’un régime d’assurance maladie, encore peu opérationnel. Ces facteurs participent à fabriquer, en particulier en contexte hospitalier, un environnement dans lequel la violence des relations de soin devient structurelle (Olivier de Sardan 2002 ; Jaffré et Olivier de Sardan 2003 ; Gobatto 2018). On peut alors interroger les effets de ces apprentissages tels qu’ils s’expriment dans le temps de la pratique quotidienne et le déroulé du travail de soin en contexte d’action.

Une inégalité programmée des savoirs : avec quels effets ?

Cette temporalité de la pratique médicale qu’est le temps de la relation de soin est l’objet d’analyses anthropologiques conduites – s’agissant de terrains africains – depuis la fin des années 1990. Elles en soulignent les réalités à partir de leur contexte d’action situé (Gobatto 1999 ; Vidal, Fall et Gadou 2005 ; Mulemi 2010 ; Tantchou 2013 ; Worthington 2015), notamment en relation avec la rareté des dispositifs techniques (Dussault 2008 ; Livingston 2012), les conditions déplorables de travail, les vulnérabilités multiformes (Faye 2008 ; Vasseur, Kane, Le Grand Fosso 2022 ; Gobatto 2022). Ces analyses permettent de renseigner certaines des modalités concrètes qui conduisent à ce que Goffman (2013 [1961]) a théorisé comme la distance au rôle, autrement dit le jeu entre les comportements prescrits et effectifs, retenant l’approche du rôle non pas comme un ensemble de droits et d’obligations mais comme représentation (performance) locale dans un contexte donné. En la matière, un élément fondamental est précisément la défaillance des ressources financières et des supports notamment techniques mis à disposition des médecins pour traduire, dans le travail médical, cette autorité des savoirs biomédicaux enseignée. Cette situation ébranle leur capacité à faire usage des savoirs et des savoir-faire qui leur ont été transmis. Elle est fondamentale dans les écarts vécus entre le temps des apprentissages et celui de la pratique, faisant dire au docteur K. : « Quand on a si peu pour travailler, évidemment l’échec est souvent au bout de la route. Nous, c’est quand on réussit que c’est extraordinaire et pas ordinaire comme ailleurs ». Cependant une ambivalence se dessine, bien illustrée dans les propos tenus par cette praticienne [9]. En effet, elle tend à diluer cette situation de défaillance ainsi que les difficultés des personnes malades à s’acquitter des frais relatifs à leurs soins, à se projeter favorablement dans le fonctionnement hospitalier, dans une interprétation qui surévalue leur rôle – à travers leurs attitudes en relation avec leurs référents culturels – dans l’échec du travail de soin. Or si cette pédiatre, comme d’autres médecins burkinabè, est confrontée dans son environnement familial ou dans ses réseaux de sociabilité à d’autres conceptions du mal et de la guérison, que les anthropologues documentent de longue date dans le registre des maladies infantiles dans ce pays (Bonnet 1988 ; Taverne 1999 ; Querre 2007), elle les appréhende, à de rares exceptions près, sous des modalités d’opposition et parfois d’accusation dès lors qu’elles s’entrelacent au travail de soin. On repère alors une sorte de prolongement du temps des apprentissages en la matière. Face à une inaptitude quasi programmée des institutions – et corrélativement des professionnels de santé – à imaginer des formes de partage de légitimité entre différents types de savoirs, et sans ajustements de contenus d’apprentissage en relation avec les réalités matérielles de soin, on peut faire l’hypothèse que le risque, pour les médecins, est de perdre de vue, dans la temporalité du soin, les facteurs autres que « culturels » qui diminuent l’efficacité de leur travail alors même qu’ils sont récurrents dans les discours tenus sur les soins. L’extrait introductif est à ce titre exemplaire. Le récit du docteur K. permet d’en souligner deux expressions.

La première se manifeste par la responsabilité que certains médecins attribuent aux malades ou à leur famille dans les difficultés à les soigner efficacement. Si cette attitude se retrouve dans d’autres contextes, africains comme européens, une modalité spécifique concerne la confrontation entre savoirs de la biomédecine et savoirs des patients et leurs familles qui peuvent se défier, parfois se confronter au sein même de l’institution de soin, au cours du travail de prise en charge. Ces savoirs et leurs usages sont alors essentiellement appréhendés dans ce qu’ils desservent, et là s’ancrent certaines interprétations des échecs de la pratique :

Dans le service de néphrologie par exemple […] ils ont eu des cas de malades qui étaient sous dialyse, mais les parents sortaient les malades pour les amener faire un traitement traditionnel, ou ils venaient le faire dans l’hôpital. Ils vont peut-être administrer quelque chose qui doit être éliminé par les reins qui déjà ne fonctionnent pas ! Donc nous, médecins, nous travaillons à améliorer une situation que parfois d’autres aggravent de l’autre côté. J’ai en mémoire une situation au CHU où un nouveau-né en forme était là, sa mère va voir une vieille femme dans un marché et prend un produit pour donner un peu plus de force à son enfant. Elle devait le laver avec. Ici les gens aiment beaucoup ça […] mais elle a aussi donné à boire de cette décoction à l’enfant. Elle l’a fait vers 17 heures […] vers 18 heures […] on a fait la radio, les intestins étaient paralysés […] ses reins et son foie étaient foutus. L’enfant est mort rapidement.

Ce sont parfois aussi certaines normes sociales telles que les relations au sein des couples, la polygamie ou le nombre élevé d’enfants qui sont pointées dans leurs effets sur les (in)capacités à prendre en charge des enfants dans des situations où les compétences acquises auraient dû permettre de le faire. L’extrait suivant souligne comment le docteur K. tend à appréhender le rôle des pères dans les ruptures de soins :

Ici c’est l’homme qui a les moyens financiers la plupart du temps. La plupart ont beaucoup d’enfants tout comme ils ont plusieurs femmes […] Du coup, ce n’est pas qu’ils ne tiennent pas à leurs enfants, ce n’est pas ça du tout ; mais je me dis que pour un homme qui a huit enfants, la relation qu’il a avec ses enfants n’est pas la même que s’il n’a qu’un seul enfant ou deux. S’il sait que c’est son unique enfant, il est prêt à tout pour qu’il vive. Par contre s’il a huit ou neuf enfants, il peut rapidement faire le calcul : pourquoi dépenser beaucoup sur celui-là alors qu’il y en a encore plein d’autres qui sont là… Donc si de son côté la femme n’a pas de moyens financiers, lorsque l’homme dit qu’il n’investit plus rien pour les soins, tu ne peux que pleurer… tu vas continuer avec quoi ? […] On essaie de les raisonner, certains arrivent à accepter après dure négociation. D’autres sont catégoriques. Une fois qu’ils ont décidé de partir, ils partent.

À d’autres moments, le raisonnement déployé par le docteur K. pour donner sens à certains échecs renvoie à une conception occidentale de la personne, qui serait pleinement responsable de ses choix, un principe inscrit dans l’histoire occidentalo-centrée du modèle biomédical appris. Sous ce prisme, l’attitude des parents face aux propositions de soin et aux dépenses afférentes est évaluée et interprétée sous l’angle de leur propension à poser des questions, à prendre des nouvelles de l’enfant afin d’apprécier leur intérêt envers l’évolution de l’état de santé du petit patient. On note ce faisant, une inattention – mais pas une méconnaissance – envers d’autres facteurs tels que la soumission à l’autorité médicale, l’asymétrie des relations soignants-soignés dont les effets ont été analysés dans différents contextes (Olivier de Sardan 2002 ; Fainzang 2006).

Une seconde expression de ce qui est appréhendé comme une confrontation délétère entre savoirs dans la dynamique du soin concerne ce dont les médecins se sentent à leur tour responsables. De nouveau, le rôle des familles, leur attitude face aux soins peuvent être interprétés dans leurs effets préjudiciables sur l’efficacité du modèle biomédical et sur les possibilités des médecins à s’engager pleinement dans le rôle attendu d’eux. Relatant sa perception de certains échecs, le docteur K. explique :

Par exemple au niveau de la famille, est-ce qu’elle a consulté à temps ? Si la famille attend dix jours pour vous amener le malade, votre niveau de responsabilité n’est pas le même que si le malade est amené le jour même où les signes sont apparus. Parce que si les signes sont apparus il y a longtemps, des complications sont déjà présentes bien avant que le malade n’arrive chez vous : ça limite vos possibilités de réussite. Donc […] est-ce que les parents ont consulté tard et donc […] on n’a pas pu faire au mieux ?

Parfois, dans des situations où le décès d’un enfant risque de survenir malgré une prise en charge thérapeutique, comme lorsque des enfants atteints de paludisme requièrent des transfusions dont ils ne peuvent pas toujours bénéficier à temps, la décision de ne pas poursuivre la prise en charge peut être prise par le médecin lorsque les familles demandent à « partir avec l’enfant ». Cette demande peut relever de l’impossibilité à faire face aux coûts souvent exorbitants des soins. Mais dans la lecture que certains professionnels peuvent en faire, accepter de laisser partir l’enfant renvoie à une crainte d’accusation en responsabilité une fois de plus ancrée dans une approche culturaliste du non-partage de savoirs sur la situation :

Pour ce qui est des décès qui surviennent à l’hôpital, les gens se disent toujours que si l’enfant est mort, c’est la faute des dieux. Même s’ils ont gavé l’enfant de produits traditionnels. Par contre, si je ne les laisse pas partir lorsqu’ils le demandent et que l’enfant meurt, alors là la famille ne dira pas que c’est la maladie ou Dieu mais que c’est moi, parce que c’est moi qui n’ai pas voulu que l’enfant parte.

En conclusion : peut-on imaginer des alternatives en matière d’apprentissage en médecine ?

Ces interprétations des difficultés du travail médical, illustrées par les mises en signification que relate le docteur K. au cours de son récit, sont irriguées par des conditions d’apprentissage d’une culture médicale peu ajustées aux contextes économiques et techniques du soin dans des pays à ressources limitées, plaçant les médecins dans des situations où ils apprennent des savoirs dont on sait qu’ils ne pourront les appliquer, particulièrement dans le secteur public de santé. Elles intègrent l’absence de moyens qui permettraient aux familles de suivre les parcours thérapeutiques prescrits par la biomédecine, dont on peut supposer, derrière les narrations parfois accusatrices qui l’expriment, un mécanisme de défense pour atténuer la violence systémique qui place les médecins dans l’incapacité à sauver des vies alors qu’ils ont appris comment le faire. Mais elles sont également révélatrices de l’impossibilité des systèmes de formation à imaginer des formes d’alliances entre savoirs biomédicaux et savoirs locaux, sans que cela ne relève d’un quelconque mépris (du Nord et de la biomédecine envers les savoirs des Suds, vernaculaires ou des “intellectuels” envers les savoirs “traditionnels”). Or de telles situations s’expérimentent parfois (Muller 2012). Mais comme développé supra, le caractère objectif et scientifique attribué aux savoirs en santé contrarie les possibilités d’envisager des formats d’apprentissage et des contenus relocalisés ou, pour reprendre Jean Copans (2019 : 218), un « […] objet construit, empiriquement, méthodologiquement et conceptuellement d’abord sur place  ». Les formes d’organisation et les cadres épistémiques des apprentissages sont au contraire pleinement tendus vers un gabarit globalisé, peut-être par nécessité scientifique, certainement par idéologie et logiques politiques. Pourtant, une telle intention pourrait permettre de dessiner les contours d’une glocalisation (Roberston 1995) de la médecine et de son apprentissage pour tendre vers une multipolarité (Farmer, Kleinman et Kim 2013) issue de la dynamique des contextes africains. Sans parler d’une revanche des contextes (Olivier de Sardan 2021), il s’agit là d’un positionnement au cœur de la critique postcoloniale contemporaine (Mabanckou 2017 ; Mbembe et Sarr 2017), dont on pourrait espérer qu’il empêche une mise en échec systémique des pratiques médicales et, corollairement, des vocations.